Медицинский опросник

Медицинский опросник(пример).

Сроки проведения похода, категория сложности и район.
_______________________________________________________________________________
Информация конфиденциальна и будет доступна только для руководителя и медика группы.

1 ФИО, возраст ____________________________________________________________

2 Аллергия на какие-либо лекарства (пенициллины, сульфаниламиды, новокаин) • иное ______________________________________________________

другие аллергены: • пыльца да нет не знаю • пищевые продукты да нет не знаю • иное_______________________________________________________

3 Есть ли суставы, которые Вас беспокоят (коленки, голеностоп и т. д.)? да нет Применяете ли эластичные бинты, наколенники, лекарства (что именно).

3 Страдаете ли какими-либо хроническими заболеваниями? да нет

Если да, расскажите об истории вашего заболевания, его внешних проявлениях, факторах, провоцирующих обострение и способах лечения этих обострений.

Возможные варианты:

• Органы дыхания – частые простудные заболевания, хронический бронхит, бронхиальная астма.

• Сердечно-сосудистая система – пороки сердца (пролапс митрального клапана и др.), артериальная гипертензия (повышенное давление).

• Мочеполовая система – гинекологические заболевания, пиелонефрит. • Пищеварительная система – гастрит, язвенная болезнь.

• Эндокринная система – сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит.

• Органы зрения, слуха, равновесия – близорукость, часто укачивает и т.д.

4. Перенесенные Вами тяжелые соматические заболевания и травмы:

Год Заболевание, травма

5 Принимаете ли Вы постоянно какие-либо лекарства? да нет Если да, то какие, с какой целью, в какой дозировке, как часто?

Препарат Назначение, дозировка, частота и способ введения

5. На какой максимальной высоте Вы были. Какие симптомы Вы наблюдаете при акклиматизации, как быстро они проходят, чем купируются.

6. Принимали ли Вы последние полгода антибиотики. да нет Если да, то какие.

7 Прививка от клещевого энцефалита поставлена «__» _________ 202__ / не поставлена.

В случае, если вакцинации от клещевого энцефалита не имеется, а также в отношении других заболеваний, переносимых клещами, подтверждаете ли Вы, что ответственность за заражение лежит лично на Вас и Вы готовы предпринимать все необходимые меры для избежания присасывания клещей и заражения. да нет

8. Подтверждаете ли Вы отсутствие скрытых заболеваний, полностью препятствующих походу? да нет

9. Подтверждаете ли Вы, что к моменту выезда в горы у вас не имеется не вылеченных зубов? да нет.

Дата ФИО/Подпись